患者姓名
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性 別
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1寸免冠彩色登記照
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出生年月
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民 族
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身份證號(hào)
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監(jiān)護(hù)人姓名
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聯(lián)系電話
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戶口所在地
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重慶市 區(qū)(縣) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)
村(居委) 社
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病情診斷
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家庭年總收入
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家庭人口
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家庭成員及收入來(lái)源情況
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因何原因致貧
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村(社區(qū))對(duì)申請(qǐng)人家庭情況的說(shuō)明及意見(jiàn)
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區(qū)縣慈善會(huì)對(duì)申請(qǐng)人家庭情況的調(diào)查意見(jiàn)
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基金管理委員會(huì)意見(jiàn):
(蓋章)
年 月 日
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